La patología narcisista hoy

Otto Kernberg
Psiquiatra Psicoanalista Médico Director del Servicio de Psiquiatría Universidad de Cornell (New York).

Texto tomado de la grabación de la Ponencia presentada el día 3 de octubre de 1992 dentro del VI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (SEPYPNA), celebrado los días 2, 3 y 4 de octubre de 1992 en Barcelona.

Ha sido difícil decidir si les voy a seleccionar un tema específico o un panorama general sobre narcisismo, tal como veo el tema en la actualidad. He decidido dar un panorama general, eso significa tocar una multitud de temas. El peligro está en quedarse en la superficie y ser dogmático por no tener tiempo de desarrollar el tema en profundidad; pero, por otro lado por lo menos les da una visión a vuelo de pájaro de lo que pienso. En la discusión podrían hacer preguntas, confrontadas con críticas, lo que permitiría profundidad en el tema.

Para empezar por la base:

Definiciones

Hay dos definiciones de narcisismo. Una, a nivel metapsicológico, psicoanalítico: el narcisismo es el investimiento del Yo (o del Self) con líbido. Una definición breve y elegante, que oculta todo tipo de problemas. En primer lugar, el hecho de que lo que llamamos el Yo, incluye lo que ahora modernamente se considera el Self, es decir, el Yo, no como una estructura abstracta, metapsicológica, (Yo, Ello y Super Yo), sino Yo también como estructura subjetiva, Yo como integración del concepto de sí mismo, o sea el Self. Es importante tener en cuenta que Freud siempre utilizó el concepto “ich” desde que desarrolló lo que se llama en Europa, la segunda tópica, (en Estados Unidos, la teoría estructural). Es decir, narcisismo, desde un plano metapsicológico, es la investidura, no simplemente del Yo como aparato, sino del Self como estructura subjetiva.

En el plano clínico: narcisismo se refiere a la regulación normal o patológica de la autoestima. Desde este punto de vista, puede haber una regulación de la autoestima normal o patológica, que a su vez depende de una serie de estructuras psicológicas complejas. Y es ahí donde lo clínico práctico se enlaza con la metapsicología.

No hay una concepción única sobre narcisismo en el psicoanálisis. Existe lo que yo llamaría la escuela francesa, (cuando hablo de la escuela francesa me refiero a la corriente no lacaniana: Grumberger y André Green), está la escuela Kleiniana, especialmente las contribuciones de Herbert Rosenfeld que me han influido enormemente, está la escuela de la psicología del Self de Kohut, frente a la cual, como ustedes saben, tengo actitudes muy críticas y, también mi posición.

Mi posición deriva de la escuela de la psicología del Yo americana, pero de un subgrupo de esa escuela que incluye una teoría de relaciones de objeto, especialmente la que comenzó con Erikson, siguió con Edith Jacobson y Margaret Mahler, que me han influido mayormente y que corresponden por otro lado y en muchos sentidos, a la teoría de relaciones de objeto desarrollada tanto por la escuela Kleiniana, como por la escuela Independent group (especialmente Fairbairn) en Inglaterra. Ustedes ya habrán reconocido en mis puntos de vista la influencia tanto de Edith Jacobson como de Fairbairn.

Creo que las definiciones son comunes a todas las escuelas, en tanto que las formulaciones teóricas y las implicaciones clínicas, muy diferentes,. Desde este punto de vista tengo que limitarme de momento a hablar de mi propia posición y lo voy a hacer de ahora en adelante, pero estoy dispuesto a discutir los puntos de vista alternativos, si ustedes lo desean, en la discusión que sigue.

Para empezar desde un punto de vista clínico, yo creo que hay que diferenciar el narcisismo normal adulto de la patología narcisista que, a su vez, es o infantil, o una patología de inversión de la relación objetal dominante, y, por último, la patología de la personalidad narcisista.

Debo decir en este sentido que Freud en su trabajo inicial sobre el narcisismo, describió las entonces llamadas neurosis narcisistas (que son las psicosis). Ya no utilizamos el término narcisismo para eso, desde un punto de vista descriptivo-estructural, y en cuanto a que hay problemática narcisista en toda patología, ya el concepto deja de tener un aspecto específico, y yo trataré de hablar de la patología específica narcisista.

Narcisismo normal adulto

La regulación de la autoestima normal está dada por la integración del concepto de sí mismo que, a su vez, depende de la capacidad de desarrollar lo que, en teoría Kleiniana, se llaman relaciones totales de objeto, e integrar representaciones buenas e idealizadas de sí mismo con representaciones malas y persecutorias de sí mismo. De esta integración viene el concepto del Yo normal, y este Yo (o Self) normal es investido libidinalmente y asegura tanto una sensación de continuidad de la experiencia subjetiva, como de valoración de sí mismo. El narcisismo normal, entonces, está basado en la integración de libido y agresión en las representaciones parciales de sí mismo, que están integradas en el concepto del Self.

El Self está protegido secundariamente por la integración a la vez de representaciones significativas de otros; tenemos un mundo interno de representación de las personas que queremos y que nos quieren a nosotros, un mundo interno en nuestro corazón que nos protege libidinalmente hasta cuando externamente estamos solos; en cambio, como veremos, en las estructuras narcisistas tenemos un mundo interno destruido. El narcisismo normal también está protegido por un super-Yo normal, una moralidad inconsciente y consciente que nos aprueba en cuanto que vivimos a la altura de las demandas del Ideal del Yo y de las prohibiciones (de los aspectos prohibitivos) del SuperYo. Esto también asegura la autoestima y hace, por ejemplo, que cuando nos critican y sentimos que la crítica es objetiva, nos sentimos mal, pero no nos provoca una melancolía. El SuperYo normal nos protege de reacciones excesivas autoagresivas.

El narcisismo normal también está protegido por la gratificación de nuestros instintos: la gratificación de nuestros impulsos instintivos, la gratificación sublimatoria de impulsos agresivos y la gratificación de impulsos sexuales, favorece el narcisismo normal.

Narcisismo infantil

El primer grado de narcisismo patológico como les dije, es el narcisismo infantil, que existe en toda la patología de carácter, en todas las neurosis, por cuanto todos los conflictos neuróticos se basan en una fijación de conflictos infantiles, entre impulsos infantiles y el SuperYo infantil. Puesto que el SuperYo infantil mantiene demandas y prohibiciones infantiles, la autoestima infantil depende de valores infantiles y por tanto el narcisismo infantil no es el mismo que el del adulto, y toda patología neurótica contiene también una patología narcisista en el sentido de una fijación a ese narcisismo infantil. Ejemplo: una niñita de cuatro años se siente muy bien porque está limpia y no tiene ninguna conducta mala sexual y no se masturba. Eso está bien para una niñita de cuatro años, una mujer de 30 años que se rige según estos principios, tiene muy mala situación en la vida real. En este sentido, el narcisismo infantil es una problemática envuelta en el mantenimiento inconsciente de los valores infantiles del SuperYo, en contraste con los valores adultos. Pero esto es una patología no específicamente narcisista.

Más específico, pero a un nivel intermedio de gravedad: la inversión de roles entre sí mismo y objeto, que Freud describió como patología narcisista en su famoso trabajo de 1914, en aquellos homosexuales masculinos que quieren a otra persona como si fuera ellos mismos, mientras ellos se identifican con un madre y quieren a su pareja homosexual como quisieran que la madre los hubiera querido a ellos.

Existe ahí una patología narcisista, un amor narcisista, se quiere a la otra persona que se representa a sí misma, pero al mismo tiempo, en cuanto a que uno se identifica con el objeto de este Yo proyectado, actúa una relación de objeto, si bien con roles inversos, el Yo en el rol de objeto, el objeto en el rol del Self.

Estos son casos relativamente poco frecuentes pero que vemos donde hay un amor narcisista pero también existe la capacidad de relación de objeto, de investidura de objeto, y en el fondo no es una patología mucho más grave que la patología general neurótica.

A propósito, metámonos en enredos metapsicológicos para decir que la clasificación de Freud del amor, en amor anaclítico o dependiente y amor narcisista, es una clasificación muy cuestionable, como Laplanche lo ha descrito brillantemente en su análisis. Si decimos que en el amor anaclítico, por ejemplo, un hombre ama a la mujer que lo alimenta o al hombre que lo protege, o a sus sustitutos, es decir que en el fondo se ama a la persona porque lo va a gratificar a uno, es un amor narcisista al mismo tiempo. Y cuando hablamos de amor narcisista, en el cual se ama lo que uno era, lo que uno quisiera ser, o alguien que era parte de uno, hay una relación de objeto y uno se identifica con el objeto. Cuando decimos que los padres aman al bebé, la relación de objeto primaria es, al mismo tiempo, una relación narcisista.

A medida que examinamos estos conceptos, tenemos que llegar a la conclusión de que narcisismo y relación de objeto, investidura de sí mismo e investidura de objeto, normalmente son indisolubles, no pueden separarse y que hay una oscilación, una alternancia constante entre investidura de sí mismo y de objeto: y veremos que esta realidad se nos confronta una y otra vez.

Para adelantarme a lo que pasa en las estructuras narcisistas: no es simplemente que se aman a sí mismos y no pueden amar a los demás, sino como decía Van de Waals “ se aman muy mal a sí mismos, al mismo tiempo que muy mal a los demás”, y esto me lleva a la personalidad narcisista.

Personalidad narcisista

Es el tipo más grave de patología narcisista, la única patología narcisista que Freud no describió y que hoy en día tiene enorme importancia. Primero, porque es muy frecuente: pensamos que hasta un 30% de las patologías graves de carácter tienen esta estructura narcisista en un grado significativo; segundo, porque esta patología narcisista afecta profundamente, hasta en los mejores casos en que no hay mucha patología temprana, la capacidad de relaciones de amor, una función fundamental de la vida; y tercero, porque las estructuras narcisistas tienden a provocar fenómenos de grupo, psicología de masas, y tienen una proyección sociológica muy importante. Es una aplicación del psicoanálisis, pero muy importante, porque, si ha habido un nuevo desarrollo en la técnica psicoanalítica en los últimos 30 años, es la capacidad de tratar estas estructuras, de cambiarlas, de mejorarlas y transformar profundamente el destino de los individuos comprometidos.

En forma brevísima, lo esencial de la personalidad narcisista, es que no logra integrar ese Yo normal que les describí como parte de la definición de narcisismo normal, sino a base de graves conflictos entre amor y odio, conflictos derivados fundamentalmente de una condensación entre conceptos preedípicos y edípicos, pero con un predominio de agresión preedípica. No logra integrar ni un Yo (o Self) normal, ni representaciones integradas de objeto normales. Se mantienen las escisiones profundas del Self y de los objetos internalizados y, como defensa secundaría, se establece un Yo grandioso patológico, a base de la condensación de imágenes idealizadas de uno mismo e imágenes idealizadas de objetos externos. O sea: los componentes idealizados de sí mismo y del objeto que, normalmente, o se integran en un Yo en que lo idealizado, lo bueno y lo malo se integra, o en un SuperYo, que integra idealizaciones (el Ideal del Yo) con las prohibiciones del SuperYo, en vez de este proceso normal, todas las idealizaciones se acumulan en este Yo patológico grandioso con varios efectos nefastos, que veremos a continuación.

Las estructuras idealizadas del SuperYo no logran integrarse, predominan las estructuras agresivas persecutorias del SuperYo, que a su vez son difíciles de tolerar y se reproyectan, lo que produce una debilidad del SuperYo, pérdida de la función normal del SuperYo de proteger el narcisismo del Self. El Self es un Self patológico grandioso que está en peligro constante de chocar con la realidad, en la cual uno no es el rey del mundo en todas las relaciones con los demás y, al mismo tiempo, la falta de integración de relaciones de objeto internalizadas, empobrece las representaciones de objeto, el mundo interno de los demás en el corazón de uno, con la absorción de los aspectos idealizados de los demás, y la reproyección de lo indeseado, lo malo, lo persecutorio de los demás a objetos exteriores que a su vez son desvalorizados. O sea, hay un empobrecimiento del mundo de relaciones internas de objeto, un Yo patológico grandioso desnudo como quien dice, en cuanto a su necesidad y capacidad de gratificación narcisista, y se produce entonces un peligro grave y constante de la autoestima, que fluctúa entre una grandiosidad habitual y repentinas quiebras, con profundos sentimientos de inferioridad, de desesperación como es frecuentemente descrito en la patología de la personalidad narcisista.

Desde un punto de vista psicodinámico, un elemento central descrito originalmente por Melanie Klein y después por Herbert Rosenfeld, es la manifestación de agresión preedípica en la forma de un afecto dominante que es la envidia. Sin necesidad de estar de acuerdo con la teoría kleiniana de una capacidad innata de envidia, podemos estar de acuerdo en que la envidia, tanto consciente como inconsciente, es una emoción central en las estructuras narcisistas. La formación de un Yo patológico grandioso protege a estos individuos contra la envidia inconsciente, insuficientemente, sin embargo, porque, en general, sufren de envidia conscientemente. Pero mucho más allá de lo que sufren conscientemente de envidia, está la envidia inconsciente, y en el tratamiento analítico, como saben ustedes, primero tienen que enfrentarse con el aumento del sufrimiento y de la consciencia de envidia.

Resumiendo, desde un punto de vista clínico, las personalidades narcisistas se caracterizan por: un amor patológico de sí mismos con grandiosidad, una sensación de tener derechos de privilegio, exhibicionismo, exageración de la importancia de las aspiraciones personales, dependencia excesiva de admiración de los demás, superficialidad personal por la falta de integración en profundidad del sí mismo y de representaciones de los demás, y esta oscilación entre grandiosidad e inferioridad, que les mencioné.

Desde el punto de vista del amor de los otros, un amor patológico caracterizado por tendencia a idealizaciones transitorias, devaluación, tendencia explotadora, incapacidad de depender (porque necesitan que los admiren, pero no pueden realmente depender por no poder tolerar profundamente el hecho de necesitar a aquellos de quienes dependen), falta de empatía con los demás, dificultad en someterse a relaciones en profundidad y, por la falta de integración del super Yo normal que ya les mencioné.

Manifestaciones de patología del SuperYo que, en los casos relativamente leves, se ven en su incapacidad de experimentar tristeza, añoranza, y, si es que se deprimen, es una desesperación profunda, y primitiva, tendencia a graves alteraciones del estado de ánimo, predominio de una cultura de vergüenza sobre una cultura de culpa (no roban, no por culpa, sino por temor a que los pillen y a la vergüenza de ser pillados) y de valores infantiles, es decir, ver su superioridad asegurada por la belleza física, lo hermoso de la vestidura, por propiedad de objetos brillantes y hermosos, todo lo que convencionalmente pudiera darles la admiración de los demás. En resumen, las manifestaciones de un SuperYo de valores infantiles.

Estos son rasgos relativamente leves de patología del SuperYo, pero hay ciertos casos de patología narcisista en que existe un grave alteración del SuperYo, más allá de lo que les he descrito. Estos son pacientes en que hay franca conducta antisocial y en que la agresión que normalmente está reprimida, disociada o proyectada en las estructuras narcisistas que funcionan mejor, vuelve, infiltrando el Yo patológico grandioso.

En las estructuras narcisistas menos graves, el Yo patológico grandioso, investido con libido, defiende al individuo efectivamente contra la agresión, excepto cuando graves ataques a la autoestima, heridas narcisistas, producen estados momentáneos de rabia. Pero en los casos más graves, hay tanto un deterioro más grave del Super Yo como una infiltración del Yo patológico grandioso con agresión.

La causa común de estos dos desarrollos es un predominio cuantitativo mucho mayor de agresión en los conflictos inconscientes profundos, una envidia mucho más profunda y destructora, y un predominio, no sólo de una emoción de envidia sino de odio, como la estructura caracterológica más profunda. Nos encontramos aquí no sólo con la psicopatología de la envidia, sino con la psicopatología del odio, y vamos a tener que hablar un poco sobre la psicopatología del odio.

Como consecuencia de este predominio de la agresión, menos se tolera el SuperYo prohibitivo, que sería extremadamente sádico, y se le proyecta en forma de tendencias paranoides. El SuperYo se debilita, tolera la conducta antisocial, hay tendencias paranoides, la agresión invade el Yo patológico grandioso y se produce una autoadmiración en cuanto a la agresión, ya no es simplemente ser el individuo más guapo, más rico, que tiene los coches más nuevos y brillantes, sino el más cruel, el que tiene menos miedo al dolor, a la muerte, a la herida y se produce una agresión egosintónica, un sadismo caracterológico que puede estar también dirigido contra sí mismo, en el sentido de una autodestructividad, con el orgullo de que uno no tiene temor a la muerte, a la enfermedad, a la herida. Por el contrario, está por encima de todos los comunes mortales que temen a estos desastres, y encontramos tendencias automutiladoras crónicas, en vez de un sadismo caracterológico o en combinación con sadismo caracterológico.

Esta combinación de personalidad narcisista, tendencias paranoides, tendencias antisociales, sadismo caracterológico o automutilación crónica, constituye el síndrome de narcisismo maligno, que es la forma más grave de las personalidades narcisistas y es intermediario entre la personalidad narcisista propiamente tal y y la personalidad antisocial. La personalidad antisocial o psicopática es la forma más grave de patología del carácter, y está constituida por estructuras narcisistas y una destrucción total de la capacidad del SuperYo, una ausencia total de sistema internalizado de valores, incluso una incapacidad de empatizar con los sistemas de valores de los demás, una falta total de capacidad de investidura de amor hacia sí mismo o hacia los demás, un dominio total de la vida psíquica por la agresión sobre el amor.

Si el narcisismo normal está basado en la integración subyacente entre libido y agresión, y el narcisismo patológico está basado en la incapacidad de esta integración, podríamos agregar que esta incapacidad a su vez tiene varios grados: represión, disociación, proyección en la estructura narcisista habitual; infiltración de las estructuras del SuperYo y del Yo por agresión en el narcisismo maligno; y destrucción total de la estructura del SuperYo y de las capacidades de investidura libidinal en la personalidad psicopática.

Esto me lleva a referirme brevemente a la teoría del narcisismo de muerte de los autores franceses, (descrito originalmente por Grunberger, después por André Green), refiriéndose a un deseo original de no existencia como modo de evitar todo conflicto y todo sufrimiento, secundariamente expresado en depresiones gravísimas en que la autoagresión del SuperYo, los vuelve regresivamente a esta depresión primaria relacionada con los impulsos de muerte.

A mi juicio en esta teorización se confunden dos tipos de situaciones, una en la cual existe una falta de desarrollo de la vida afectiva normal, por gravísimos conflictos objetales, traumatización, enfermedad crónica en los primeros meses o años de vida,una desorganización afectiva que impide la integración normal tanto de afectos como de relaciones de objeto primitivas, y lleva a esta destrucción de la vida profunda simbolizada, que existe en lo que en los Estados Unidos se llama alexitimia o en Francia “la penseé operatoire”, o sea, organizaciones con falta de desarrollo de estructuras simbólicas psíquicas, debida a la patología que les mencioné; y otro tipo de casos en los cuales también por graves conflictos tempranos, se organiza la agresión primitiva en una forma tan extrema que lleva a una autodestructividad primitiva que está reflejada en el narcisismo maligno y en la estructura antisocial o psicopática.

Esto me lleva entonces a la psicopatología del odio. En forma muy breve, referiré mi conceptualización sobre el origen de las pulsiones agresiva y libidinal. He propuesto que afectos primitivos extremos constituyen las piedras de construcción de las pulsiones de agresión y libido; es decir, que las pulsiones de agresión y libido, son integraciones jerárquicamente supraordenadas a efectos básicos que las constituyen. Libido que, si bien está basado en los primeros afectos de fusión libidinal placentera entre bebé y madre desde este punto de vista, agrega a esta sensación placentera que se maximiza en los momentos de relación simbiótica la capacidad de excitación sexual y, gradualmente, centra la libido en la excitación sexual como el afecto básico de libido. Excitación sexual que, a su vez, según sabemos hoy, se desarrolla gradualmente desde los primeros meses de vida, basada en la relación sexual madre-bebé.

Del mismo modo, la agresión como pulsión, se organiza a base de las primeras experiencias de rabia, que son reacciones afectivas inmediatas frente a frustraciones o dolor, como medio primitivo de evacuar frustraciones y dolor, y que, bajo condiciones extremas y patológicas, evolucionan hacia el odio como un afecto agresivo secundario, permanente, estructurado, con el objeto de destruir el objeto odiado que origina el sufrimiento, el dolor. Podemos decir entonces que, a base de rabia primitiva, van elaborándose en escalones sucesivos etapas de organización del odio: primero rabia como eliminación de las fuentes de irritación, afecto agresivo transitorio; después, rabia como esfuerzo de eliminar un obstáculo o una barrera para la gratificación; después, rabia para destruir a un objeto frustrante. Ya en este momento la rabia se transforma en odio, y la internalización de una relación de objeto entre Self furioso y objeto odiado, internaliza no sólo la relación de objeto, sino la emoción de rabia transformada en destructividad crónica, en odio, Y este odio evoluciona, primero, en una búsqueda de destrucción del objeto; segundo, si esto no basta, en una destrucción de la realidad, un deseo de destruir la realidad, el mismo conocimiento del objeto, la percepción del sufrimiento, la autodestrucción total como único medio de eliminar el objeto del odio y a sí mismo como sujeto que sufre.

Esto es la destrucción defensiva de la realidad que ha descrito, por ejemplo, Bion, y que lleva a algunas de las manifestaciones de patología más profunda en pacientes con graves trastornos caracterológicos. En un grado más discreto, esto se transforma en el sadismo, el deseo de hacer sufrir al objeto odiado sin que desaparezca el objeto odiado; después, simplemente en el dominio del objeto odiado, la transformación de un sadismo primitivo en estructuras obsesivas; y, finalmente, la sublimación de la agresión en la afirmación de la autonomía personal.

Como ustedes ven, estoy describiendo la evolución afectiva en paralelo con el cambio de la relación de objeto, en paralelo con la transformación de afectos en superestructuras que los coordinan, en este caso, la agresión. Odio es a agresión como excitación sexual es a libido.

Hemos hablado de la relación entre narcisismo y libido desde un punto de vista estructural y, en cierto sentido, clínico. Y quizás se podría agregar aquí otro tema más. El hecho de que la agresión primitiva tenga como objeto no sólo la destrucción del objeto sino de sí mismo, liga la problemática de agresión y de narcisismo con el masoquismo.

El concepto de masoquismo también está en fluctuación, igual que el concepto de narcisismo. Lo que llamamos masoquismo se extiende a través de una gradación extrema desde la normalidad (porque la importancia del SuperYo en la vida cotidiana hace imposible que no haya un cierto masoquismo en la adaptación normal psicológica a sí mismo y a los demás. En todos los esfuerzos, para trabajar, amar, sobrevivir, triunfar, hay un elemento masoquista -que clínicamente no tiene importancia, hasta un extremo opuesto, en que el deseo de destrucción total para evitar todo sufrimiento es una agresión primitiva autodestructiva, pero en la cual ya es difícil hablar de masoquismo, en el sentido de que faltan ciertos elementos específicos que caracterizan los grados intermediarios de esta patología, es decir, una relación del masoquismo con la sexualidad y con el SuperYo. Si definimos masoquismo como una patología específica de la sexualidad y del SuperYo, tenemos que eliminar esta autoagresión más primitiva y más grave, en la cual ya no hay sexualidad ni SuperYo.

Dejando al margen esta patología más primitiva, nos encontramos con el siguiente desarrollo de las tendencias autodestructivas:

En el sujeto normal la capacidad de experimentar placer sexual con el dolor físico discreto, capacidad que le da el tinte agresivo a la excitación sexual, que es un elemento esencial de la excitación sexual (y desde un punto de vista psicológico apunta hacia el hecho de que la mayor fusión entre madre y bebé no se produce solamente bajo momentos de estimulación libidinal, de gratificación total del bebé al pecho, sino también bajo momentos de dolor y de rabia extremos). Hay una simbiosis de la agresión, lo mismo que la simbiosis del amor, y un derivado de esta fusión bajo el signo de la agresión es el elemento de dolor en la excitación sexual, que aumenta la sensación de fusión con el objeto y que permite que impulsos agresivos sean reclutados por la excitación sexual y provean de un elemento masoquista a la excitación sexual. Es el primer paso de la integración de la agresión al servicio del amor.

Si la agresión es discreta, este masoquismo sexual es todo lo que necesitamos para manejarlo, por decirlo así. Si la agresión es excesiva, este masoquismo integrado al polimorfismo sexual infantil, es conducido a una perversión masoquista específica, que contiene la agresión en las características específicas del masoquismo sexual, como perversión específica, el deseo de sufrir como precondición para gozar sexualmente, el deseo de ser humillado, el deseo de ser controlado por el objeto, la sensación de fusión, de amor con el objeto bajo condiciones de control, humillación, sufrimiento.

Si esto no es suficiente para contener la agresión, ésta puede ser integrada dentro del SuperYo. La culpa derivada de conflictos edípicos por impulsos sexuales infantiles es expresada en el deseo de sufrir como precio a pagar por la gratificación sexual, transformada simbólicamente en el deseo de sufrir como condición para ser amado por el objeto idealizado y ser perdonado por las culpas propias. Un SuperYo sádico absorbe la agresión y permite el masoquismo moral, como siguiente etapa de control de la agresión dentro del aparato psíquico.

Si no es suficiente la absorción de la agresión en el Super-Yo sádico neurótico, puede haber una dispersión general de agresión en estructuras caracterológicas sádicas, una disociación y reproyección secundaria de un SuperYo que no se tolera, y nos encontramos entonces con una estructura sadomasoquista, que expresa el masoquismo de una forma patológica caracterológica crónica.

En resumen, el masoquismo es un gradiente que empieza con el polimorfismo sexual normal, sigue con la perversión masoquista, el masoquismo moral, y la estructura sadomasoquista. En el peor de los casos, encontramos una combinación de todas estas condiciones. En sí esto no indica un narcisismo patológico y puede existir sin la condensación de un narcisismo patológico. Pero en la práctica clínica nos encontramos dos superposiciones de patología masoquista y patología narcisista:

La más grave, la infiltración agresiva del Yo patológico grandioso que les mencioné, en que la grandiosidad se expresa como una grandiosidad autodestructiva. Hay una autodestructividad primitiva que podría llamarse masoquista, -a pesar de que me parece una exageración del concepto-, es una autodestructividad primitiva integrada en un narcisismo patológico.

Y también, la racionalización narcisista de toda la patología masoquista, es decir, el esfuerzo de mantener la autoestima, racionalizando el funcionamiento masoquista. El individuo masoquista moral se cree el más puro y decente, mientras sufre todos los pecados del mundo, es un narcisismo infantil normal si se quiere, que defiende la estructura masoquista. Por ejemplo, la mujer con estructura masoquista con una aventura amorosa desgraciada tras otra, que siente en su superioridad moral sobre los hombres que la abandonan, una protección de su autoestima, es un narcisismo secundario en estructura masoquista.

Por otro lado, grave patología narcisista puede aparecer como si fuera una patología masoquista, por la destrucción de todas las relaciones satisfactorias. Por ejemplo, tomemos nuevamente el caso de una mujer con grave narcisismo, que admira hombres idealizados mientras no le responden; en cuanto le responden, los desprecia – el típico modelo narcisista, la devaluación del objeto conquistado-. Desde un punto de vista superficial, una persona así puede presentar una promiscuidad sexual autodestructiva, -terminar con las manos vacías- da una impresión masoquista, cuando lo que sucede es una devaluación narcisista de todas las relaciones logradas. Lo opuesto es el caso de una mujer con personalidad masoquista, que da la impresión de rechazar a todos los hombres, todas las relaciones buenas, porque no las puede tolerar. La diferencia clínica entre estos dos casos, masoquismo secundario y estructura narcisista, es que, en las estructuras narcisistas, no existe la capacidad de una relación de objeto profunda, mantenida, no explotadora, mientras que, por el contrario, en las estructuras masoquistas, las relaciones que más perduran son las de sufrimientos crónico, una relación en que se sufre crónicamente se mantiene mucho más fácilmente que una relación que pudiera ser satisfactoria.

Algunas implicaciones clínicas prácticas.

Diagnóstico diferencial

Como ejemplo, tomaremos el diagnóstico diferencial del narcisismo en los adolescentes.

Lo esencial para diagnosticar una estructura narcisista en un adolescente es, primero la existencia de una estructura fronteriza de la personalidad, es decir, la presencia de difusión de identidad, que clínicamente se manifiesta en la falta de integración de relaciones de objeto, falta de capacidad de describir en profundidad las personas más importantes de la vida del adolescente, mientras que la descripción de sí mismo puede estar integrada, pero en una forma grandiosa, falsa, y no con la introspección y ambivalencia de la integración del Self normal.

Los adolescentes con estructura narcisista mantienen un buen criterio de realidad y dan la impresión a menudo de una buena adaptación superficial, especialmente aquellas estructuras narcisistas adolescentes más leves, y que utilizan la estructuración de grupo de la vida adolescente para la integración, un grupo que los acepta automáticamente porque han sido amigos de escuela desde hace mucho años y, cuando el grupo se diferencia en parejas, en la adolescencia tardía, se produce la sensación de estar perdido, de soledad, de dificultad de establecer relaciones de pareja. Del mismo modo hay dificultades para tener un ideal de vida, una profesión, tener un modelo que el individuo quisiera ser, hay falta de orientación para algo que les interese, falta de motivación profunda en cuanto a trabajo o intereses. Toda esta problemática señala a estas estructuras narcisistas relativamente menos graves.

Es muy característica en todos los casos de estructura narcisista adolescente, una falta de integración de valores del SuperYo adulto; la adolescencia es un período ideal para reorganizar los valores, establecer los propios valores de vida en contraste con los valores de los padres y el adolescente narcisista no muestra estas características. Encontramos una falta de diferenciación personal en el plano ético, estético o moral de lo que le interese y, por el contrario, un pensamiento excesivamente indiferenciado y convencional. Al mismo tiempo, la capacidad normal para diferenciarse de los valores y la personalidad de las personas más importantes que lo rodean, que los adolescentes tienen en forma casi excesiva, falta en las personalidades narcisistas.

Son típicos los conflictos en el estudio, ser los mejores alumnos del curso o los peores. Los mejores alumnos del curso en las materias en las que tienen un talento natural, en que no necesitan estudiar, no necesitan esforzarse, su grandiosidad normal se refuerza; pésimos alumnos ahí donde deberían hacer un esfuerzo, donde, por lo tanto, tienen que reconocer valores externos que es penoso integrar, que despiertan envidia, lo que provoca una defensa secundaria de devaluación de aquello que les es difícil. Si aprenden a esquiar y pueden hacerlo a la primera, pueden llegar a campeones de esquí; si tienen dificultades en las primeras lecciones, pudieran no aprenderlo nunca, esta es una conducta muy característica.

En las relaciones sociales, las amistades tienen un carácter de explotación, de ignorar la personalidad de los amigos, establecer relaciones de dominio y de control sobre otros. Y en cuanto a las relaciones amorosas, la incapacidad de enamorarse, lo que refleja la falta de desarrollo de las capas superiores del SuperYo, y de la capacidad de proyección sobre la otra persona del Ideal del Yo maduro, lo que es un aspecto muy importante del enamoramiento normal.

Muchas veces la grandiosidad en las fantasías profundas de estos adolescentes está oculta en la superficie por timidez relacionada con vergüenza, temor a ser criticado o ser rechazado, y es en la vida de fantasía profunda donde encontramos las manifestaciones del Yo patológico grandioso.

Como ustedes ven, se puede analizar en el adolescentes la existencia de las manifestaciones del Yo patológico grandioso, la difusión de identidad subyacente, la patología del SuperYo, la patología de las relaciones de objeto y de amor. Si un adolescente tiene tendencias antisociales, es sumamente importante plantearse de inmediato el diagnóstico diferencial de toda la patología que les he mencionado.

1. Comencemos por lo más grave: se trata de una personalidad antisocial si el individuo tiene personalidad narcisista, una falta de capacidad de investidura no exploradora de otros, falta de toda capacidad de experimentar culpa o preocupación por los demás, crónica conducta antisocial sin ninguna capacidad de culpa, tendencia explotadora crónica, falta de capacidad de proyectarse hacia el futuro y falta total de capacidad de una relación tierna amorosa. Si todavía existe la capacidad de una investidura no exploradora o parasitaria, (por ejemplo: una estructura narcisista tiene un animal propio preferido, una mascota que quiere, alguna persona a quién quiere, no la tía que le da dinero todos los fines de semana, sino una persona a la que quiere en forma no explotadora), con alguna capacidad de identificarse con un enfoque ético o moral, o sentir esto en el observador con alguna preocupación por el futuro, probablemente no es una estructura antisocial.

2. En el siguiente nivel se trata de un narcisismo maligno, en el cual todavía existe capacidad de investidura no exploradora, cierta capacidad de culpa, cierta capacidad de reconocer valores morales, pero también tendencias antisociales crónicas, tendencias paranoides, sadismo egosintónico o tendencia automutiladora crónica.

3. Tercer nivel, siempre de más grave a menos grave: se trata de una personalidad narcisista con tendencias antisociales. Es una personalidad narcisista que, si es que se reconoce en la adolescencia, ya significa que es de cierta gravedad, porque las más leves, pasan sumergidas durante la adolescencia temprana emergiendo en la adolescencia tardía y entonces puede tratarse de una estructura de personalidad narcisista con tendencias antisociales, pero sin ser síndrome de narcisismo maligno. El pronostico no es malo pero exige tratamiento psicoterapéutico o incluso psicoanalítico. En el caso del narcisismo maligno todavía son pacientes tratables; en el caso de las estructuras anti
sociales, no son tratables con métodos habituales de psicoterapia individual.

4. Menos grave aún es el paciente con una estructura de carácter patológico y con comportamiento antisocial, pero no narcisista. El comportamiento antisocial en estructuras no narcisistas es menos grave que en estructuras narcisistas.

5. El siguiente nivel es la conducta antisocial en una estructura de personalidad de tipo neurótico. Un paciente que tiene una buena integración de sí mismo, una buena integración de relaciones de objeto, pero tiene una estructura obsesiva, o depresiva, o histérica, que pudiera presentar conducta antisocial como manifestación de sentimientos inconscientes de culpa (estos casos descritos por Freud, el criminal por sentimiento inconsciente de culpa) ya es menos grave, de mucho mejor pronóstico.

6. Por último, tenemos la conducta antisocial como manifestación transitoria de una rebelión adolescente, de una neurosis en adolescente y.

7. Menos grave todavía, el llamado síndrome disocial, la adaptación de un adolescente relativamente normal a un subgrupo antisocial.

Pronóstico para el tratamiento

Como ustedes ven, hemos transformado nuestras estructuras metapsicológicas en criterios clínicos que nos indican el pronóstico. Digamos que, en general, el pronóstico para el tratamiento de las personalidades narcisistas depende de:

1. La capacidad residual de establecer una relación de objeto en profundidad. Mientras más capaz sea el individuo de mantener una relación de objeto, por neurótica, caótica y conflictual que sea, siempre que sea no explotadora, mejor será el pronóstico, en contraste con las estructuras narcisistas complemente aisladas, y
2. La gravedad de las tendencias antisociales, cuando más graves sean las tendencias antisociales, peor será el pronóstico.

 

Sobre el tratamiento psicoanalítico

Desde un punto de vista general, los casos leves de personalidad narcisista, en el adulto especialmente, a veces es mejor no tratarlos, porque el sufrimiento del tratamiento excede el deseo de mejorar. Muchos de estos pacientes parecen tan bien adaptados a esa estructura patológica que vienen a tratamiento, no a la edad de 20 ó 30 años, sino a los 40 ó 50 años, cuando aparecen fallos en sus gratificaciones narcisistas, conflictos conyugales, pérdida de atractivo físico, pérdida de prestigio social, fracaso en el trabajo. En general, el pronóstico mejora a medida que más edad tienen, en contraste con lo que pasa con otras estructuras de carácter.

Los más graves, en general conviene que sean tratados. ¿Cual es el tratamiento ideal?: psicoanálisis, porque las resistencias narcisistas son sumamente difíciles de resolver en tratamientos que no sean psicoanálisis. Por otra parte, los casos que tienen debilidad generalizada del Yo (falta de control de impulsos, falta de tolerancia a la frustración, etc) pueden a veces tener mejores resultados con psicoterapia psicoanalítica que con psicoanálisis.

Los casos más graves, con tendencias antisociales graves, pueden exigir hospitalización, hospitalización a largo plazo en servicios especializados, que puede transformar casos no analizables o no tratables con psicoterapia analítica, en casos tratables. Estos son los pacientes con graves tendencias antisociales, graves manifestaciones de debilidad del Yo, beneficio secundario de enfermedad, falta de motivación y de introspección, grave acting out crónico de tipo antisocial o autodestructivo, que pone en peligro el tratamiento ambulatorio.

Son estos los casos más interesantes desde un punto de vista práctico, por cuanto manifiestan dificultades específicas para las cuales hemos desarrollado tratamientos específicos en la actualidad.

Hay cuatro tipos dominantes de dificultades específicas:

1. 1. Falta aparente de capacidad de compromiso transferencial. Individuos que parecen mantener una distancia crónica. La incapacidad de depender se manifiesta en su incapacidad de hacerlo del analista. La resolución de este tipo de dificultad se consigue con un análisis sistemático de esta incapacidad de depender, de la resistencia contra la profundización de la transferencia, lo que refleja las defensas inconscientes contra la envidia al analista. Son pacientes que utilizan control omnipotente, tratan de forzar al analista a ser iguales a ellos -no mejores porque eso provocaría envidia, no peores porque eso produciría devaluación-, el analista es forzado a mantenerse en una estructura simétrica, contra la cual el mejor remedio es el análisis de este mismo mecanismo de control omnipotente. Tanto la idealización defensiva como la desvalorización defensiva del analista. El análisis sistemático de estas defensas contra la dependencia gradualmente trae a la superficie las identificaciones componentes del Yo patológico grandioso, que se activan como relaciones parciales de objeto en la transferencia y pueden ser resueltas gradualmente. Generalmente, en estos casos se producen intensas agresiones transferenciales que ya indican un cambio favorable.
   2. La existencia de relaciones sadomasoquistas crónicas graves. Justamente porque, al activarse las relaciones de objeto primitivas, contra las cuales se ha desarrollado defensivamente la estructura narcisista, a su vez en la transferencia se produce una activación de la psicopatología del odio, con una profunda tendencia a destruir al analista, precisamente porque es el único objeto bueno que ellos odian, y hacen un esfuerzo desesperado de destruirlo, con una esperanza, más desesperada todavía, de que el analista sobreviva a esta destructividad. Entonces, bajo estas condiciones el análisis de la psicopatología del odio, llega a ser el tema central.Esto nos lleva al problema del acting out en la transferencia, especialmente el acting out de grandes tendencias autoagresivas. Es aquí donde hemos desarrollado técnicas específicas, como el hecho de establecer un contrato terapéutico al comienzo del tratamiento que interfiere con el acting out, seguido del análisis del significado de este acting out suprimido en la transferencia. Por ejemplo, en pacientes con tendencias crónicas al suicidio como expresión de narcisismo maligno, establecemos el contrato de que el analista no va a rescatar al paciente cada vez que trata de suicidarse. El paciente se compromete, bien a discutir sus tendencias al suicidio en las sesiones, o a ir a un servicio de urgencia, si es que no puede controlarse, para hospitalizarse temporalmente; es decir el paciente acepta la responsabilidad de tratar sus tendencias suicidas, que son prohibidas como precondición para la psicoterapia psicoanalítica, y en el tratamiento se analiza de inmediato, como parte del análisis transferencial, el significado de este actuar suprimido. Esta combinación permite resolver analíticamente el acting out grave en casos en que hay estructura narcisista con transferencia sadomasoquista, por ejemplo, casos con tendencia crónica al suicidio, casos de adicción a drogas o alcoholismo, casos con anorexia nerviosa que, entonces, pueden ser tratados.
   3. La existencia de deshonestidad en la transferencia. Esta falta de honestidad constituye lo que he llamado las transferencias psicopáticas y nuestra regla general de manejo de estas situaciones es lo que hemos llamado la lista piloto de la urgencia de intervención psicoterapéutica en los casos con acting out grave, es decir, una lista de urgencias que tienen que ser afrontadas primero.1.ª urgencia. Si hay tendencias autodestructivas o destructivas graves, suicidas u homicidas, estas tienen que ser manejadas primero, por contrato, por prohibición, estructuración y análisis del significado de esta estructuración.2.ª urgencia. Peligro de interrupción inmediata del tratamiento: tiene que ser analizada inmediatamente en la transferencia, y todo lo demás puede esperar. Es decir, el terapeuta, si sospecha que el paciente pudiera interrumpir el tratamiento, aunque no lo hubiera dicho, analiza este problema con la más alta prioridad, excepto la del peligro de suicidio o homicidio.

      3.ª urgencia. Precisamente la falta de honestidad, lo que exige el análisis constante de la interacción terapeuta-paciente, si éste está bajo la sospecha del terapeuta de que no le está diciendo la verdad, y el análisis de lo que esto significa en la relación transferencial. Si uno utiliza este método sistemáticamente, las transferencias psicopáticas se transforman en transferencias paranoide y, cuando son muy graves las tendencias antisociales y transferenciales psicopáticas, puede haber una regresión paranoide psicótica, una psicosis de transferencia paranoide que a su vez tratamos con el siguiente método: una vez está claro que el paciente ha desarrollado una idea delirante en la transferencia, (recuerden que estos no son casos psicóticos, sino pacientes que regresan psicóticamente en la transferencia) señalamos al paciente que él y nosotros tenemos una idea de la realidad incompatible en la transferencia, lo que él piensa y lo que nosotros pensamos es incompatible y, por lo tanto, uno de los dos tiene que estar loco, uno de los dos está fuera de la realidad y no podemos decir quien está fuera de la realidad, porque no tenemos testigos,lo único que podemos decir es que hay en la situación locura que no podemos localizar. Es decir, circunscribirnos una regresión psicótica y analizamos la relación de objeto dominante bajo el signo de una situación psicótica en la transferencia.

      En general la resolución de las transferencias paranoides con este método no es difícil; creo que, en este sentido, esto es una contribución importante a la técnica psicoanalítica. Generalmente, cuando se resuelvan estas resistencias paranoides, empiezan a predominar las resistencias depresivas, lo que en lenguaje kleiniano se llamaría el paso de la posición esquizoparanoide a la depresiva, de modo que hay, en estos casos, un paso de transferencia psicopática a paranoide y después a depresiva.

   4. Perversidad en la transferencia (entendiendo por perversidad el reclutamiento del amor al servicio del odio, el reclutamiento de líbido al servicio de la agresión). La satisfacción del paciente proviene únicamente de extraer amor y dedicación del terapeuta y destruirlo y gratificar su envidia del terapeuta como individuo que no está controlado por el odio. Es una complicación sumamente grave que vemos especialmente en los casos con narcisismo maligno, pero también en casos sin narcisismo maligno. Es como si el único modo alternativo a destruir la realidad y a sí mismo que ve el paciente para sobrevivir, es destruir la capacidad de amor y todo amor en la relación.Perversidad es, en este sentido, distinto del sadismo porque el sadismo es un amalgamiento de la agresión y del amor. Por ejemplo, en una perversión sádica se mantiene una relación de objeto a base de un equilibrio sadomasoquista. En la perversidad, no es que la agresión sea condensada con el amor; es el amor reclutado al servicio de la agresión. Son las relaciones más destructivas. Esto coincide con lo que Meltzer ha llamado también perversidad en la transferencia y con lo que Bion ha llamado transferencia parasitaria.El método para tratar la perversidad en la transferencia es preservar un encuadre rígido. Una preservación del encuadre como modo de absorber la agresión del paciente, para poder interpretar la perversidad en la transferencia. El mayor peligro es la destrucción del encuadre analítico. El mantenimiento del encuadre puede exigir, a veces, intervenciones dramáticas, pérdida de la neutralidad técnica, pero esto no nos importa, con tal de mantener el encuadre. Esta posición de que el mantenimiento del encuadre es la protección de la relación libidinal enfrentada con la agresión más brutal es el modo de reformular el concepto de continente de Bion; el concepto de holding de Winnicott; la interpretación de Bleger del encuadre como reflejo de la relación inicial de simbiosis bebé-madre y, de este concepto, deriva una serie de manejos técnicos de esta situación.

Bueno, no les he dicho todo lo que quería decir pero, por lo menos, la mayor parte. Gracias.

Coloquio sobre la ponencia «La patología narcisista hoy» disponible en el pdf adjunto.